狼疮性肾炎的诊治.ppt
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参见附件(440kb)。
狼疮性肾炎的诊治
* 肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的临床表现之一。
* 狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为29-65%，-年龄
-性别
-种族
-病程
* 临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。
* 确诊SLE时，临床LN为24.24%；
* 半年后为42.42%；
* 一年为61.29%；
* 二年时为72.4%；
* 四年时高达92.31%。
* 可见SLE患者若不在早期死於肾外疾患，绝大多数病例最终都会发生狼疮性肾炎
狼疮性肾炎诊断标准A
* 具备下述三项指标之一
* 肾活检证实系膜增殖IIB、局灶增殖、弥漫增殖、膜性肾小球肾炎
* 在1年的病程中Ccr下降大于30%
* 24小时尿蛋白排泄量大于1克
狼疮性肾炎诊断标准B
* 具备下述标准四项中的三项
* Alb小于3g/dl
* 持续性2+-4+的蛋白尿
* 尿中可见颗粒、透明、蜡样或Rbc管型
* 尿中持续性5/HPF Rbc
一狼疮性肾炎的病因
病因不明，* 环境因素(药物、毒物、饮食、感染等)
* 遗传背景(组织相容抗原,细胞因子,细胞受
体,细胞因子受体等表达的不同)
* 性激素(雌激素)
* 其他
二狼疮性肾炎的发病机理
* 免疫反应的调节异常，T辅助细胞功能增强；T抑制细胞功能受抑，导致产生抗核蛋白抗体。通过抗原抗体免疫符合物引起组织的病理性炎症损伤。
* 抗磷脂抗体，并发血管内血栓形成。
LN 与 HLA
* HLA-7； HLA-DRW2与LN易感性有关
* HLA-DRW2， HLA-DQ1W与年轻患者发病及高反应性有关
* HLA-DQW2与大龄发病及Ro-Lo抗体相关
LN发病的其他因素
* 雌激素的刺激
* 病毒感染的影响
LN是免疫符合物肾炎
* LN与实验性慢性免疫复合物肾炎类似
* LN的高发生率与肾脏学流丰富、肾组织特殊结构易于使抗原抗体及其复合物沉积有关
* 引起肾炎的主要是DNA-抗DNA的免疫复合物
免疫复合物在肾内沉积的机制
* 免疫复合物的沉积形式
* "原位性"免疫复合物的形成
* 原位性免疫复合物形成与抗原本身的性质、抗体的数量及亲合力有关。
* DNA抗原与GBM上之糖蛋白及阴电荷有较强的亲合体。使"自由"抗原有机会在循环内以自由形式存在、并与GBM结合。在狼疮性膜性肾病中已观察到抗核抗体，抗DNA抗体滴度较低；狼疮性膜性肾病的抗体水平显著低於增殖性狼疮性肾炎的抗体水平，有时甚至不可测得。
* 通过旁路及传统途径激活补体,狼疮性肾炎者常於循环中检测到C3 (旁路途径激活)及C4(传统途径激活)肾炎因子
* 以补体-白细胞(多个核及单个核)依赖性及膜攻击性补体(MAC)直接攻击两种途径引起肾组织破坏
三、狼疮性肾炎的病理表现
* 狼疮性肾炎的病理特点
* 狼疮性肾炎的病理学分型
* 狼疮性肾炎病理的特异性表现
* 活动性病理损害与慢性病理损害
狼疮性肾炎的病理特点
-多样性：
不同病人病理表现不同
同一病人小球与小球之间病变不同
同一小球不同节段病理改变不同
-多变性：
肾脏病理在不同时期表现不同
受治疗与否以及治疗强度影响而发生转型
狼疮性肾炎的病理学分型
* 1982年WHO肾脏病理学分类标准。
Ⅰ型正常肾组织
Ⅱ型系膜增殖性狼疮性肾炎
Ⅲ型局灶增殖性狼疮性肾炎
Ⅳ型弥漫增殖性狼疮性肾炎
Ⅴ型膜性狼疮性肾炎
Ⅵ型硬化性狼疮性肾炎
正常肾组织(Ⅰ型)
光镜：肾脏组织结构正常
免疫荧光：无免疫球蛋白及补体沉积
电镜：无肾组织结构异常，无电子致密物。
* 此型少见
系膜增殖性狼疮性肾炎(Ⅱ型)
光镜：
ⅡA: 光镜正常、IF或EM可见系膜区沉积物 ⅡB：系膜区可见系膜细胞增殖及单核细胞
浸润
损害只限於肾小球系膜区
系膜增殖性狼疮性肾炎(Ⅱ型)
免疫荧光：可见肾小球系膜区有颗粒性免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及补体C3、C4、C1q沉积
电镜：可见较小的电子密集物沉积於系膜区及系膜旁区，GBM及其他部位无明显损害
可见足突触融合
局灶增殖性狼疮性肾炎(Ⅲ型)
* 此型肾小球损害已较显著，除系膜区外，已出，内皮细胞及上皮细胞增殖及节段性坏死。
局灶增殖性狼疮性肾炎(Ⅲ型)
* 光镜：
* 出现局灶节段性GBM损害
* 50%以下的肾小球呈现节段性显著系膜细胞增殖，中等程度的内皮细胞增殖
* 可见节段性上皮新月体形成
* 毛细血管腔内可见中性多形核白细胞，单核细胞储积
* 此型可见到核碎裂，细胞死亡及组织坏死
局灶增殖性狼疮性肾炎(Ⅲ型)
免疫荧光：弥漫性系膜区及沿毛细血管袢壁的颗粒样IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4沉积，节段性损伤部位可见到粗颗粒样IgG、IgM免疫荧光
电子显微镜：电子致密物沉积於系膜区以及内皮下部位。内皮下电子密集物常为小到中等大小；足突广泛融合；内皮、系膜、上皮及炎症细胞增殖、浸润
弥漫增殖性狼疮性肾炎(Ⅳ型)
光镜：
累及50%以上几乎全部肾小球；损伤程度也更为严重
肾小球呈显著的细胞增殖，以系膜细胞增殖最突出，内皮细胞增殖及毛细血管袢内各类型白细胞浸润
部分或全部肾小球可伴有新月体或环形体形成
可发生新月体性狼疮性肾炎
弥漫增殖性狼疮性肾炎(Ⅳ型)
* 光镜
* 各类细胞有不同程度的蜕化
* 核碎裂、坏死灶、苏木素小体
* 银耳环，GBM呈现不规则双轨征
弥漫增殖性狼疮性肾炎(Ⅳ型)
免疫荧光：
IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4及C5b-9呈弥漫性沿GBM及系膜区沉积，毛细血管袢壁内皮下更为显著
纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著
弥漫增殖性狼疮性肾炎(Ⅳ型)
电镜：
广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任何部位，内皮下部位更为显著
上皮下及GBM内沉积也较常见
系膜细胞及基质插入并形成双轨征
膜性狼疮性肾炎(Ⅴ型)
* 光镜：
* Ⅴa：与原发性膜性肾病极为类似 ......
狼疮性肾炎的诊治
* 肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的临床表现之一。
* 狼疮性肾炎在狼疮中的发病率为29-65%，-年龄
-性别
-种族
-病程
* 临床狼疮性肾炎的发生率与病程长短有关。
* 确诊SLE时，临床LN为24.24%；
* 半年后为42.42%；
* 一年为61.29%；
* 二年时为72.4%；
* 四年时高达92.31%。
* 可见SLE患者若不在早期死於肾外疾患，绝大多数病例最终都会发生狼疮性肾炎
狼疮性肾炎诊断标准A
* 具备下述三项指标之一
* 肾活检证实系膜增殖IIB、局灶增殖、弥漫增殖、膜性肾小球肾炎
* 在1年的病程中Ccr下降大于30%
* 24小时尿蛋白排泄量大于1克
狼疮性肾炎诊断标准B
* 具备下述标准四项中的三项
* Alb小于3g/dl
* 持续性2+-4+的蛋白尿
* 尿中可见颗粒、透明、蜡样或Rbc管型
* 尿中持续性5/HPF Rbc
一狼疮性肾炎的病因
病因不明，* 环境因素(药物、毒物、饮食、感染等)
* 遗传背景(组织相容抗原,细胞因子,细胞受
体,细胞因子受体等表达的不同)
* 性激素(雌激素)
* 其他
二狼疮性肾炎的发病机理
* 免疫反应的调节异常，T辅助细胞功能增强；T抑制细胞功能受抑，导致产生抗核蛋白抗体。通过抗原抗体免疫符合物引起组织的病理性炎症损伤。
* 抗磷脂抗体，并发血管内血栓形成。
LN 与 HLA
* HLA-7； HLA-DRW2与LN易感性有关
* HLA-DRW2， HLA-DQ1W与年轻患者发病及高反应性有关
* HLA-DQW2与大龄发病及Ro-Lo抗体相关
LN发病的其他因素
* 雌激素的刺激
* 病毒感染的影响
LN是免疫符合物肾炎
* LN与实验性慢性免疫复合物肾炎类似
* LN的高发生率与肾脏学流丰富、肾组织特殊结构易于使抗原抗体及其复合物沉积有关
* 引起肾炎的主要是DNA-抗DNA的免疫复合物
免疫复合物在肾内沉积的机制
* 免疫复合物的沉积形式
* "原位性"免疫复合物的形成
* 原位性免疫复合物形成与抗原本身的性质、抗体的数量及亲合力有关。
* DNA抗原与GBM上之糖蛋白及阴电荷有较强的亲合体。使"自由"抗原有机会在循环内以自由形式存在、并与GBM结合。在狼疮性膜性肾病中已观察到抗核抗体，抗DNA抗体滴度较低；狼疮性膜性肾病的抗体水平显著低於增殖性狼疮性肾炎的抗体水平，有时甚至不可测得。
* 通过旁路及传统途径激活补体,狼疮性肾炎者常於循环中检测到C3 (旁路途径激活)及C4(传统途径激活)肾炎因子
* 以补体-白细胞(多个核及单个核)依赖性及膜攻击性补体(MAC)直接攻击两种途径引起肾组织破坏
三、狼疮性肾炎的病理表现
* 狼疮性肾炎的病理特点
* 狼疮性肾炎的病理学分型
* 狼疮性肾炎病理的特异性表现
* 活动性病理损害与慢性病理损害
狼疮性肾炎的病理特点
-多样性：
不同病人病理表现不同
同一病人小球与小球之间病变不同
同一小球不同节段病理改变不同
-多变性：
肾脏病理在不同时期表现不同
受治疗与否以及治疗强度影响而发生转型
狼疮性肾炎的病理学分型
* 1982年WHO肾脏病理学分类标准。
Ⅰ型正常肾组织
Ⅱ型系膜增殖性狼疮性肾炎
Ⅲ型局灶增殖性狼疮性肾炎
Ⅳ型弥漫增殖性狼疮性肾炎
Ⅴ型膜性狼疮性肾炎
Ⅵ型硬化性狼疮性肾炎
正常肾组织(Ⅰ型)
光镜：肾脏组织结构正常
免疫荧光：无免疫球蛋白及补体沉积
电镜：无肾组织结构异常，无电子致密物。
* 此型少见
系膜增殖性狼疮性肾炎(Ⅱ型)
光镜：
ⅡA: 光镜正常、IF或EM可见系膜区沉积物 ⅡB：系膜区可见系膜细胞增殖及单核细胞
浸润
损害只限於肾小球系膜区
系膜增殖性狼疮性肾炎(Ⅱ型)
免疫荧光：可见肾小球系膜区有颗粒性免疫球蛋白IgG、IgM、IgA及补体C3、C4、C1q沉积
电镜：可见较小的电子密集物沉积於系膜区及系膜旁区，GBM及其他部位无明显损害
可见足突触融合
局灶增殖性狼疮性肾炎(Ⅲ型)
* 此型肾小球损害已较显著，除系膜区外，已出，内皮细胞及上皮细胞增殖及节段性坏死。
局灶增殖性狼疮性肾炎(Ⅲ型)
* 光镜：
* 出现局灶节段性GBM损害
* 50%以下的肾小球呈现节段性显著系膜细胞增殖，中等程度的内皮细胞增殖
* 可见节段性上皮新月体形成
* 毛细血管腔内可见中性多形核白细胞，单核细胞储积
* 此型可见到核碎裂，细胞死亡及组织坏死
局灶增殖性狼疮性肾炎(Ⅲ型)
免疫荧光：弥漫性系膜区及沿毛细血管袢壁的颗粒样IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4沉积，节段性损伤部位可见到粗颗粒样IgG、IgM免疫荧光
电子显微镜：电子致密物沉积於系膜区以及内皮下部位。内皮下电子密集物常为小到中等大小；足突广泛融合；内皮、系膜、上皮及炎症细胞增殖、浸润
弥漫增殖性狼疮性肾炎(Ⅳ型)
光镜：
累及50%以上几乎全部肾小球；损伤程度也更为严重
肾小球呈显著的细胞增殖，以系膜细胞增殖最突出，内皮细胞增殖及毛细血管袢内各类型白细胞浸润
部分或全部肾小球可伴有新月体或环形体形成
可发生新月体性狼疮性肾炎
弥漫增殖性狼疮性肾炎(Ⅳ型)
* 光镜
* 各类细胞有不同程度的蜕化
* 核碎裂、坏死灶、苏木素小体
* 银耳环，GBM呈现不规则双轨征
弥漫增殖性狼疮性肾炎(Ⅳ型)
免疫荧光：
IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4及C5b-9呈弥漫性沿GBM及系膜区沉积，毛细血管袢壁内皮下更为显著
纤维蛋白原沉积常见，鲍曼氏囊壁更为显著
弥漫增殖性狼疮性肾炎(Ⅳ型)
电镜：
广泛的、大的电子密集物沉积於全部肾小球的任何部位，内皮下部位更为显著
上皮下及GBM内沉积也较常见
系膜细胞及基质插入并形成双轨征
膜性狼疮性肾炎(Ⅴ型)
* 光镜：
* Ⅴa：与原发性膜性肾病极为类似 ......
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