舒芬太尼对止血带引起肢体缺血再灌注损伤的影响(2)
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止血带是临床上四肢手术的常用设备之一，通过人为阻断血流达到减少出血及改善手术视野的目的，但止血带的充气及放气可造成典型的肢体缺血再灌注损伤(ischemic reperfusion injury, IRI)的病理生理过程。IRI时，血管内皮功能障碍及血管内皮细胞(vascular endothelial cells, VECs)损伤贯穿始终，并对实质脏器及细胞的损伤产生间接影响。已有研究表明[1]，预处理(preconditioning)能减轻IRI，许多麻醉药物尤其是阿片类(opioid)药物具有明显的药物预处理保护作用，通过调节一氧化氮(nitric oxide，NO)及内皮素(endothelin，ET)的水平减轻损伤。本研究拟行舒芬太尼(sufentanil)预处理，观察舒芬太尼对NO及ET的影响，探讨其对止血带引起的IRI是否能产生有效的保护作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 经我院医学伦理委员会批准，选取2011年3月至2012年3月择期行单侧下肢手术患者60例，术中均使用止血带，年龄18～50岁，男女不限，体重45～75 kg，ASA评级Ⅰ～Ⅱ级，既往无手术麻醉史、心血管及肝肾疾病史、腰椎疾病史、神经精神疾病史及阿片类药物依赖史。术前行心电图、胸片、血常规、肝肾功能、出凝血功能及电解质检查均在正常范围，手术前均未使用阿片类药物、血管活性药物及抗凝药物。按照随机双盲法分为对照组(C组)及舒芬太尼组(S组)，每组各30例。
1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥钠100 mg和阿托品0.5 mg，入手术室后常规开放上肢静脉，接心电及呼吸监护，选择L3～4行硬膜外与蛛网膜下腔联合阻滞，蛛网膜下腔给予0.75%罗哌卡因15-20 mg。S组在止血带充气前(T0)给予舒芬太尼0.2 μg/kg，10 min内匀速泵入，C组给予相等剂量的生理盐水泵入。手术过程中除硬膜外间断给予0.75%罗哌卡因3～5 ml外，不给予其他麻醉药物。所有患者均采用肢体远端驱血带驱血，至股骨中上三分之一处时用止血带加压止血，压力为300 mm Hg。
1.3 观察指标 记录术中出血量、止血带使用时间及手术时间。于T0、止血带开放即刻(T1)、止血带开放15 min(T2)、止血带开放30 min(T3)、止血带开放1 h(T4)及止血带开放2 h(T5)分别取静脉血5 ml，高速(4000 r/min)离心10 min后分离血浆，置-20 ℃冰柜保存以备集中检测。NO的测定采用硝酸还原酶法，ET的测定采用放射免疫法，试剂盒均购自南京建成生物工程研究所。记录止血带开放即刻、1、5、10 min及15 min的心率(HR)、收缩压(SBP)及舒张压(DBP)。
1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件处理，数据采用均数±标准差( x ±s )表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用两样本均数 t 检验， P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料及手术情况比较 比较两组患者一般资料及手术情况，包括年龄、体重、性别比、术中出血量、止血带使用时间及手术时间，差异均无统计学意义( P >0.05)，见表1。
2.2 两组各时间点NO及ET比较 两组患者T0及T1NO及ET水平比较，差异无统计学意义( P >0.05)；T2～T5时间点两组NO水平较T0及T1低( P <0.05)，S组下降幅度较小，高于同时间点C组( P <0.05)；T2～T5时间点两组ET水平较T0及T1高( P <0.05)，S组上升幅度较小，T2～T4低于同时间点C组( P <0.05)，T5时间点两组差异无统计学意义( P >0.05)，见表2。
2.3 两组各时间点HR、SBP及DBP比较 两组患者开放即刻和开放1 min HR、SBP及DBP组间比较差异无统计学意义( P >0.05)；开放1、5、10 min及15 min两组的HR均比开放即刻增加( P <0.05)，而SBP及DBP则降低( P <0.05)；S组开放5 min及10 min时HR较C组低( P <0.05)，而开放5、10 min及15 min时的SBP及DB P 均较C组高( P <0.05)，见表3。
3 讨论
虽然肢体IRI的损伤较心、肺等重要器官IRI的损伤更轻，且主要的实质细胞--骨骼肌细胞对损伤的敏感性也远低于其他脏器，但该过程仍是一个典型IRI的病理生理过程，在临床上常需人为的制造这一损伤。已有研究证实[2]，肢体IRI时，骨骼肌能量供应障碍 ......
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