血液灌流联合血液透析治疗急性百草枯中毒的临床研究(2)
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参见附件。
【Key words】
Paraquat;Poisoning; Blood perfusion; Hemodialysis;Curative effect
百草枯是一种农村广泛应用的除草剂，对人或畜的毒性极强，但对于草的杀灭作用是强烈有效的。目前尚没有研究出特效解毒剂，根据报道其口服大于10 ml治疗不及时便能导致中毒死亡，其主要死亡原因为百草枯造成肺间质纤维化从而导致呼吸衰竭而危及生命。我院自2008年1月至2012年12月采用血液灌流(hemoperfusion，HP)联合血液透析(hemodialysis，HD)再辅助常规的对症治疗的疗法，共治疗了23例急性百草枯中毒，疗效肯定。现将临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2008年1月至2012年12月在本院确诊的急性百草枯中毒患者40例随机分为两组，其中观察组23例，对照组17例，观察组(HP联台HD治疗加常规治疗)23例，对照组(常规治疗组，因多种原因未行HP联合HD治疗)17例。所有患者均为自杀服毒，服毒量约10～150 ml，其中5例出现呼吸系统症状如胸闷、呼吸急促或呼吸困难等；4例出现口腔黏膜溃烂、进食困难及咽下疼痛的症状； 5例仅出现恶心、呕吐的症状；1例出现 呕血、便血；1例出现尿血；1例出现腹痛症状；余病例为首次直接就诊我院。两组患者在性别、年龄、服毒量、程度及时间上进行系统比较，无显著差异(见表1)，有可比的意义。
1.2 治疗方法 两组患者入院后积极给予碱性液体彻底洗胃，同时给予奥美拉唑抑制胃酸分泌；蒙脱石粉和药用炭保护胃肠黏膜；保肝药物甘草酸二胺和还原型谷胱甘肽降酶；甘露醇或硫酸镁口服导泻；大剂量维生素c、维生素E静脉滴注；大剂量静脉补液后利尿，促进毒素排出；甲基强的松龙500 mg入生理盐水250 ml静脉滴注，2次/d，连用3 d治疗；环磷酰胺(CTX)0.5 g入液静脉滴注，1次/d，4 d后停用；并同时给予抗生素预防感染及营养支持疗法。当患者无呼吸困难时，不需要高流量吸氧治疗，防止病情加重；只有当出现血氧饱和度下降及紫绀或出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时给予高流量吸氧或呼吸机给氧[1]。观察组在上述对照组用药的基础上配合血液灌流联合血液透析治疗，其血灌联合血透治疗的时间在服药后3～10 h以内。用Fresenius 4008B型血液透析机(德国生产)，F6透析器及两个爱尔150型碳肾，行右侧股静脉穿刺并置管后建立有效血管通路，再血液灌流和透析，其操作过程中要严格控制血流量及透析液流量，灌流和透析时间首次不少于4 h，以后根据患者的病情每天重复2次，持续1周。术中用适当肝素抗凝，避免外周血管阻塞。
1.3 疗效评定标准 显效：呕吐、腹痛、呼吸困难等主要临床症状消失，胸部X线或CT检查未见斑点状阴影、肺水肿及肺间质改变，无紫绀且血氧饱和度正常，肝功、肾功、心肌酶、血尿常规等指标无异常；有效：呕吐、腹痛症状消失，仅遗留轻度呼吸道症状，胸部X线或CT检查提示双肺间质性改变，无明显紫绀，血氧饱和度正常，肝功、肾功、心肌酶、血尿常规等指标无异常；无效：病情进一步加重，合并多脏器功能衰竭经积极抢救后无效死亡[2]。
1.4 统计学方法 采用 χ2 检验进行两样本率的比较； P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疗效 观察组总有效率(74%)高于对照组的总有效率(23.6%)( P <0.01)，对照组的病死率(76.4%)明显高于观察组病死率(26%)( P [3]。
急性百草枯中毒的药液致死量大约为10 ml，口服后消化道吸收率5%～15%，达到血浆浓度高峰为口服后2 h， 持续20 h后高峰下降，6～8 h内可广泛分布于肺、心、肝及肾等重要组织、器官[4]。可见百草枯经口服后入消化道后吸收速度迅速，主要在肺和肌肉中蓄积，排泄速度缓慢，所需的时间较长，其百草枯的毒性作用可持续存在。病变主要部位在肺脏，通过损害Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮细胞使其细胞肿胀、变性及坏死，肺表面活性物质生成减少。肺泡间隔增厚并合并纤维化等，最终导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或多器官功能衰竭而危及生命[5]。百草枯中毒还可引起急性肾小管坏死，加重而导致肾功能衰竭；它还能导致肝中央小叶细胞损害坏死、心肌炎、消化道出血等其他脏器病变。
急性百草枯中毒大部分是由于误服所致，且是一种酸性药液，因此积极并尽早应用碱性药液洗胃、口服吸附剂如药用炭或蒙脱石粉均可吸附一定量的百草枯，甘露醇或硫酸镁导泻，三者均可减少毒素在体内的吸收，从而降低毒素所引起的作用。目前常规的治疗方法还有奥美拉唑抑制胃酸分泌，保护胃肠黏膜，大量的静脉输液再增加利尿剂，通过利尿作用，促进并加速毒物经肾脏代谢，由尿液排出，使用大剂量维生素C和维生素E，可减少和减慢抗氧自由基的生成，减轻其毒素对细胞膜结构的破坏，从而起到保护肺脏的作用；还原型谷胱甘肽和甘草酸二胺抗自由基的损伤，从而保肝降酶，以及使用糖皮质激素和免疫抑制剂环磷酰胺等治疗可减轻急性肺水肿，预防肺间质纤维化的发生。对百草枯中毒的血液净化最有效的措施是血液灌流联合血液透析，两者将毒素直接从血液中滤出，两者的作用相辅相成，避免了血液灌流过程中灌流器中血液凝固，使毒素不能有效的排出，而血液透析过程中可在体外循环血液中增加适当肝素等抗凝药物来防止血凝。因此血液灌流联合血液透析在治疗百草枯中毒中，不但能从血液中更好地清除的百草枯毒素，同时又纠正了水电解质酸碱平衡，同时辅于常规治疗，必要时呼吸机给氧的应用，对已经出现多器官功能衰竭(MOF)的患者的治疗起了主要作用[6]。根据两组之间治疗急性百草枯中毒的总有效率的比较，不难得出这样的结论，血液灌流联合血液透析治疗急性百草枯中毒较常规治疗不但能提高有效率，还能早期改善症状及其预后，降低肺间质纤维化及其他并发症的发生率，疗效肯定，副作用又小，能被患者接受，值得在临床上推广应用。
参 考 文 献
[1] 邓朝霞，熊建琼，王涛，等.血液灌流对百草枯中毒患者血药浓度及预后的影响.中急救医学，2008，5(12)：928-929 ......
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