胰岛素泵在糖尿病患者围术期的临床应用及护理
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[摘要] 目的：观察胰岛素泵在糖尿病患者围术期应用的疗效，总结护理经验。方法：将90例围术期糖尿病患者随机分为胰岛素泵持续皮下输注组(CSII)和多次皮下注射组(MSII)，各45例，比较两种方法的临床效果，并根据带泵治疗的特点给予相应的护理。结果：CSII组血糖控制时间、住院天数、胰岛素用量、低血糖发生率及切口感染率五个方面疗效指标均明显优于MSII组(P<0.05)。结论：CSII组在糖尿病围术期应用疗效显著，能快速有效地控制血糖，缩短术前血糖控制时间及住院总天数，胰岛素用量减少，低血糖及切口感染等并发症的发生显著减少，保证了术后伤口愈合，同时良好的护理也是治疗成功的重要环节。
[关键词] 胰岛素泵；糖尿病；围术期；护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721(2011)06(a)-111-02
糖尿病的发病率随着经济发展、生活方式改变和老龄化而迅速升高。由于存在以高血糖为主的代谢紊乱，手术、麻醉中发生危险及术后伤口感染、不愈合等并发症明显增高。严格控制糖尿病患者围术期的血糖和良好的护理是保障手术成功及减少术后并发症的关键。本院在2型糖尿病患者围术期中使用CSII与MSII作了对比研究，同时进行相应的护理和技术指导，效果良好。现将有关体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年1月～2011年1月本院外科围术期糖尿病患者共90例，其诊断符合1997年美国糖尿病协会(ADA)诊断标准[1]，全部为2型糖尿病，无糖尿病急性并发症。外科疾病种类:胆道手术30例，胃肠手术33例，胰腺手术12例，股骨颈骨折10例、前列腺增生5例。将患者随机分为两组，CSII组45例，MSII组45例，两组性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。血糖监测：均采用美国罗氏血糖仪监测指端末梢血糖。
1.2 方法
术前两组患者均停用口服降糖药物，给予糖尿病饮食。MSII组采用三餐前10 min皮下注射优泌乐R胰岛素和睡前皮下注射优泌林N胰岛素。CSII组采用优泌乐R装入美国美敦力公司生产的MMT-712EWS型胰岛素泵内，起始胰岛素一日总量(U)＝体重(kg)×(0.5～0.8)，或采用患者用泵前胰岛素用量×80%，每日总量的50%以基础值输入，余下的50%作为三餐前剂量，分别以追加值输入，同时根据患者的进餐习惯、血糖波动情况及情绪反应调整基础胰岛素及三餐用量。两组患者均测三餐前、三餐后2 h、睡前10点血糖，如有低血糖表现可随时测血糖，根据血糖结果调整基础量及餐前大剂量。若空腹血糖在6～8 mmol/L，餐后2 h血糖在7～10 mmol/L时可考虑手术。术中血糖控制在6～11 mmol/L，术后血糖控制在6～10 mmol/L[2]，术后禁食阶段，基础量不变，停餐前大剂量，恢复进食后恢复术前的餐前大剂量。
1.3 护理
1.3.1 心理护理根据患者的知识层次和理解能力，系统讲解糖尿病相关知识和胰岛素泵治疗的目的、意义、效果、方法及注意事项，护理人员在耐心倾听患者的提问后应详尽地做好解释工作和心理疏通。介绍泵的优越性、安全性、必要性和方便性，解释机器报警后的应急处理，介绍低血糖症状及处理措施，置泵后本科每日有1名专科医生查房，根据病情及血糖情况采用六段法调节基础率，每天由1名专科护士根据医嘱设置基础率，并根据不同时期进行健康教育，以消除患者及家属的担心和顾虑。
1.3.2 泵的安装及护理选择合适的置针部位，与手术部位错开，以免影响医生手术，根据手术部位选择穿刺点如：腹部手术应选择在大腿外侧中1/3处，头面部、四肢手术应选择在脐周5 cm以外，避开瘢痕、感染硬结和腰带处，进行皮肤常规消毒。上泵前，装入胰岛素，注意排尽注射器和导管内空气。患者采取舒适体位，因碘可以使胰岛素失效，置针部位用75%的乙醇消毒，待消毒处皮肤干燥后，将软管针头安置于持针器上，左手绷紧皮肤，右手持针，垂直快速按下开关，针头入皮下后拔出针芯，用无菌防水贴膜固定。将泵置于腰带或口袋处，原则要安全、方便、牢固。上述过程严格遵守无菌操作原则，防止穿刺部位感染。经常检查穿刺部位是否红肿、疼痛，有无出血、硬结。管道有无气泡、堵塞、打折。贴膜有无松动、破损、针头是否脱出，药液有无渗漏。输液管和输液器有无脱离、快速分离器与泵有无脱开等，如发现异常应及时处理。3～5 d更换注射部位，最长不宜超过7 d，如有硬结或疼痛要及时变更。用0.2%碘伏消毒原注射部位，以减轻痒感并预防感染。更换部位与前次输注部位间隔3 cm以上。
1.3.3 术中护理密切观察病情变化，尤其要严密观察患者心率、心律、面色、血压的变化。在血糖控制稳定后，将胰岛素追加量关闭，持续输入基础量。每2小时监测1次血糖，控制血糖在安全范围，避免发生电解质紊乱，预防糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷及低血糖等并发症的发生，以确保手术成功。
1.3.4 术后护理继续密切观察生命体征及血糖变化，患者由于术前、术中及术后禁食时间长或因术中出汗、失血过多，最易出现低血糖症，观察患者有无心慌、出汗、乏力等低血糖反应，当末梢血糖≤3.9 mmoL/L时，要及时汇报医生,补充能量,能进食者立即补充糖类(果汁、饼干、糖果等)。不能进食者立即静脉注射50%葡萄糖，每15分钟监测血糖1次，直至血糖稳定。
1.4 统计学处理
采用SPSS 11.0软件包进行处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间数据比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
CSII组血糖控制时间、住院天数、胰岛素用量、低血糖发生率及切口感染率5个方面疗效指标均明显优于MSII组(P<0.05)。见表1。
3 讨论
糖尿病患者围术期处于应激状态，外科疾病所引起的疼痛、发热、焦虑，以及麻醉、手术创伤等应激状态使体内肾上腺素、皮质激素、胰高血糖素、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多[3]，使糖尿病患者病情加重，造成应激性高血糖状态和代谢紊乱，故血糖未得到控制前，若施行手术，则容易诱发酮症酸中毒和昏迷，在手术和麻醉过程中的危险性增加，术后易并发化脓性感染，且难以控制。据统计，40%～50% 的糖尿病患者在一生中需要接受手术，而围术期血糖的严格控制是提高糖尿病患者手术成功率，降低术后并发症发生的关键[4]。所以，糖尿病患者围术期的正确处理十分重要。
胰岛素泵模拟正常人胰岛B细胞，按照不同的速度向体内持续注射胰岛素，是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式，且基础率可根据患者血糖特点分段，明显减少了低血糖的发生，是糖尿病强化治疗的最佳方式，与每日多次注射胰岛素(MSII)相比，CSII更接近生理模拟胰岛素分泌，较MSII更快、更有效地控制高血糖[5]。使患者的空腹血糖及餐后血糖快速地稳定在正常或接近正常水平，改善蛋白质、脂肪代谢，促进伤口的愈合，可避免一次大剂量注射胰岛素引起低血糖的风险，并减少“黎明”现象。本研究结果表明，CSⅡ组血糖控制时间、住院总天数、胰岛素用量、低血糖发生率均低于MSⅡ组 ......
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