一点法腰硬联合麻醉在妇产科手术中的应用与分析
【摘要】 目的：观察一点法腰硬联合麻醉在妇产科手术中的应用效果。方法：首先做好麻醉前用药。选择“一点法”腰硬联合麻醉，即选择L1L3等间隙，用腰硬联合穿刺针进行硬膜外穿刺，成功之后，选用25G穿刺针针经硬膜外穿刺针内行蛛网膜下隙穿刺，如见到脑脊液溢出，可以注射局麻药物，再退出腰穿针，经硬膜外针向头端植入硬膜外导管，长度为4cm，固定导管备用。结果：本组230例的麻醉效果，优216例，占93.91%；一般11例，占4.78%；差3例，1.30%，麻醉有效率为98.7%(227/230)。结论：一点法腰硬联合麻醉，综合了腰麻、硬膜外麻醉的优点，可减少穿刺次数，具有很好的实用性。
【关键词】 腰硬联合麻醉；一点法；妇产科；临床效果
一点法是腰硬联合麻醉的常用方法，是下腹部手术的最佳选择[1]，特别是妇产科手术使用率最高。2015年2月至2016年1月，我科对230例妇科手术采取一点法腰硬联合麻醉，效果良好，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究选取的230例患者均为女性，年龄18～62岁，平均36.5岁。体重45～70kg，平均56.6kg。疾病种类：卵巢囊肿86例，宫外孕54例，子宫肌瘤40例，子宫腺肌症25例，剖宫产15例，肛瘘8例，会阴部肿块12例。麻醉前病情评估(ASA病情分级)：Ⅰ～Ⅱ级220例，Ⅲ级10例。所有病例均无局部皮肤感染，脊椎畸形、外伤等，排除椎管内麻醉禁忌症。
1.2方法
麻醉前30min肌内注射阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g。术中常规进行心电监护、血氧饱和度检测。做好患者心理护理，肠道准备，术前禁食8小时，准备好麻醉器材和药品。
腰硬联合麻醉一点法：患者一般取侧卧位，屈髋屈膝，后背弓起，尽量使腰椎棘突间隙张开，便于穿刺。常规消毒，局部浸润麻醉，根据手术需要，可选择L1L3等间隙穿刺。使用驼人牌腰硬联合穿刺针进行穿刺，成功之后，选用25G穿刺针针经硬膜外穿刺针内行蛛网膜下隙穿刺，如见到脑脊液溢出，可以注射局麻药物(0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖1mL，共3mL)，以0.15ml/s注入，根据患者情况注入2.5～3.0mL，约20s完成。如无不适，退出腰穿针，经硬膜外针向头端植入硬膜外导管，长度为4cm，固定导管备用。改成平卧位，在7～10钟内调整到所需手术平面。常规控制在T6平面以下。术中根据患者情况及手术需要酌情硬膜外腔分次追加0.75%布比卡因(上海禾丰，5ml/支，批号73141214)适量。不得超过150mg限量。
1.3麻醉效果评价[2]
优：镇痛效果好，不需要任何辅助药物，肌肉松弛，无牵拉反应；一般：镇痛效果好，需辅以镇静或镇痛药后，肌松不完善，有牵拉反应，但能完成手术；差：镇痛效果一般，有麻醉平面，肌松差，需改麻醉方式才能完成手术。
2结果
本研究230例患者的麻醉效果：优216例，占93.91%；一般11例，占4.78%；差3例，1.30%，麻醉有效率为98.7%(227/230)。并发症：全组无全脊髓麻醉，局麻药毒性反应，血压下降，呼吸抑制；4例出现恶心、呕吐，经处理后好转；无术后并发症，如神经损伤，硬膜外血肿，脊髓前动脉综合征，硬膜外脓肿，导管拔除困难或折断等。
3讨论
3.1硬膜外麻醉与腰麻的神经阻滞机制
腰麻的原理是将局麻药物注射到蛛网膜下腔，阻断脊神经支配的功能区域，起作用机理较为复杂，主要使脊髓和脊神经根受到阻滞麻醉。而硬膜外麻醉注射部位为硬膜外腔，阻滞了脊神经的感觉和运动功能，使痛觉消失和肌肉松弛，便于手术。对于局麻药物的作用机制，可能与以下有关：局麻药进入蛛网膜下隙，阻滞脊神经根的感觉、运动功能；局麻药直接侵入硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔，作用于神经根及脊髓表面，使其受到抑制。由于蛛脊髓网膜下腔的容积内含有脑脊液约25～30ml，局麻药注入后被稀释浓度为1/30左右。因此，硬膜外麻醉与腰麻相比较，硬膜外浓度较低，腰麻浓度较高，药物剂量也小(约为硬膜外麻醉的1/5～1/4)，腰麻时局麻药经脑脊液稀释后浓度相对较低，但作用迅速，起效较快。显效时间约3～4min，而硬膜外相对较慢，约7～10min。
3.2一点法腰硬联合麻醉的要点
腰硬联合麻醉的特点是既有腰麻起效快、镇痛完善与肌松弛的优点，又有硬膜外阻滞时控制麻醉平面，满足长时间手术的需要等长处。临床穿刺方法有一点法和两点法，多数选择一点法。但是，必须注意硬膜外穿刺必须准确可靠；注意正确用套管针，该针为25G，尖端为圆锥形，穿刺时要与原硬膜外针同轴进针，见到脑脊液后可以推药；严格掌握药物浓度、剂量和推注速度。杜绝全脊髓麻醉、出血、低血压等并发症。对于硬膜外麻醉应该注意局麻药容积，穿刺间隙，导管方向，注药方式等，同时注意个体差异。
3.3一点法腰硬联合麻醉的优点
陈正斌[2]报道，将120例随机分成两组，分别采用腰硬联合麻醉和单纯硬膜外麻醉进行观察比较。结果显示：腰硬联合麻醉在显效时间，麻醉效果的有效率等方面比较，均优于单纯硬膜外麻醉组。麻醉后两组HR、R、SpO2无明显变化。陈西平[3]报告显示，40例高危剖宫产妇机分成观察组和对照组各20例，观察组行腰硬联合麻醉，对照组行硬膜外麻醉，结果观察组的肌松效果明显好于对照组。温换月[4]认为腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的应用麻醉效果优于单纯硬膜外麻醉组。本研究采用一点法腰硬联合麻醉在妇产科手术中的应用总有效率高达98.7%，且无严重并发症。
总之，一点法腰硬联合麻醉在妇产科手术中的应用，不仅利用了腰麻快速显效、止痛全面、用药较少等优点，又利用了硬膜外麻醉易于控制麻醉平面，可以连续给药，适应较长时间不同手术的特点，并且是一次性穿刺，减少穿刺次数和患者痛苦，具有很好的实用性。
参考文献
[1] 陈孝平，汪建平.外科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2014：6169.
[2] 陈正斌.腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的应用研究[J].吉林医学2014，57(04)：805806.
[3] 陈西平，腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉对高危剖宫产妇临床疗效对照研究[J].中国医药指南，2011，09(19)：5859.
[4] 温换月，腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的应用[J].基层医学论坛，2014，27(20)：26312632., 百拇医药(刘忠江)
【关键词】 腰硬联合麻醉；一点法；妇产科；临床效果
一点法是腰硬联合麻醉的常用方法，是下腹部手术的最佳选择[1]，特别是妇产科手术使用率最高。2015年2月至2016年1月，我科对230例妇科手术采取一点法腰硬联合麻醉，效果良好，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究选取的230例患者均为女性，年龄18～62岁，平均36.5岁。体重45～70kg，平均56.6kg。疾病种类：卵巢囊肿86例，宫外孕54例，子宫肌瘤40例，子宫腺肌症25例，剖宫产15例，肛瘘8例，会阴部肿块12例。麻醉前病情评估(ASA病情分级)：Ⅰ～Ⅱ级220例，Ⅲ级10例。所有病例均无局部皮肤感染，脊椎畸形、外伤等，排除椎管内麻醉禁忌症。
1.2方法
麻醉前30min肌内注射阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g。术中常规进行心电监护、血氧饱和度检测。做好患者心理护理，肠道准备，术前禁食8小时，准备好麻醉器材和药品。
腰硬联合麻醉一点法：患者一般取侧卧位，屈髋屈膝，后背弓起，尽量使腰椎棘突间隙张开，便于穿刺。常规消毒，局部浸润麻醉，根据手术需要，可选择L1L3等间隙穿刺。使用驼人牌腰硬联合穿刺针进行穿刺，成功之后，选用25G穿刺针针经硬膜外穿刺针内行蛛网膜下隙穿刺，如见到脑脊液溢出，可以注射局麻药物(0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖1mL，共3mL)，以0.15ml/s注入，根据患者情况注入2.5～3.0mL，约20s完成。如无不适，退出腰穿针，经硬膜外针向头端植入硬膜外导管，长度为4cm，固定导管备用。改成平卧位，在7～10钟内调整到所需手术平面。常规控制在T6平面以下。术中根据患者情况及手术需要酌情硬膜外腔分次追加0.75%布比卡因(上海禾丰，5ml/支，批号73141214)适量。不得超过150mg限量。
1.3麻醉效果评价[2]
优：镇痛效果好，不需要任何辅助药物，肌肉松弛，无牵拉反应；一般：镇痛效果好，需辅以镇静或镇痛药后，肌松不完善，有牵拉反应，但能完成手术；差：镇痛效果一般，有麻醉平面，肌松差，需改麻醉方式才能完成手术。
2结果
本研究230例患者的麻醉效果：优216例，占93.91%；一般11例，占4.78%；差3例，1.30%，麻醉有效率为98.7%(227/230)。并发症：全组无全脊髓麻醉，局麻药毒性反应，血压下降，呼吸抑制；4例出现恶心、呕吐，经处理后好转；无术后并发症，如神经损伤，硬膜外血肿，脊髓前动脉综合征，硬膜外脓肿，导管拔除困难或折断等。
3讨论
3.1硬膜外麻醉与腰麻的神经阻滞机制
腰麻的原理是将局麻药物注射到蛛网膜下腔，阻断脊神经支配的功能区域，起作用机理较为复杂，主要使脊髓和脊神经根受到阻滞麻醉。而硬膜外麻醉注射部位为硬膜外腔，阻滞了脊神经的感觉和运动功能，使痛觉消失和肌肉松弛，便于手术。对于局麻药物的作用机制，可能与以下有关：局麻药进入蛛网膜下隙，阻滞脊神经根的感觉、运动功能；局麻药直接侵入硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔，作用于神经根及脊髓表面，使其受到抑制。由于蛛脊髓网膜下腔的容积内含有脑脊液约25～30ml，局麻药注入后被稀释浓度为1/30左右。因此，硬膜外麻醉与腰麻相比较，硬膜外浓度较低，腰麻浓度较高，药物剂量也小(约为硬膜外麻醉的1/5～1/4)，腰麻时局麻药经脑脊液稀释后浓度相对较低，但作用迅速，起效较快。显效时间约3～4min，而硬膜外相对较慢，约7～10min。
3.2一点法腰硬联合麻醉的要点
腰硬联合麻醉的特点是既有腰麻起效快、镇痛完善与肌松弛的优点，又有硬膜外阻滞时控制麻醉平面，满足长时间手术的需要等长处。临床穿刺方法有一点法和两点法，多数选择一点法。但是，必须注意硬膜外穿刺必须准确可靠；注意正确用套管针，该针为25G，尖端为圆锥形，穿刺时要与原硬膜外针同轴进针，见到脑脊液后可以推药；严格掌握药物浓度、剂量和推注速度。杜绝全脊髓麻醉、出血、低血压等并发症。对于硬膜外麻醉应该注意局麻药容积，穿刺间隙，导管方向，注药方式等，同时注意个体差异。
3.3一点法腰硬联合麻醉的优点
陈正斌[2]报道，将120例随机分成两组，分别采用腰硬联合麻醉和单纯硬膜外麻醉进行观察比较。结果显示：腰硬联合麻醉在显效时间，麻醉效果的有效率等方面比较，均优于单纯硬膜外麻醉组。麻醉后两组HR、R、SpO2无明显变化。陈西平[3]报告显示，40例高危剖宫产妇机分成观察组和对照组各20例，观察组行腰硬联合麻醉，对照组行硬膜外麻醉，结果观察组的肌松效果明显好于对照组。温换月[4]认为腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的应用麻醉效果优于单纯硬膜外麻醉组。本研究采用一点法腰硬联合麻醉在妇产科手术中的应用总有效率高达98.7%，且无严重并发症。
总之，一点法腰硬联合麻醉在妇产科手术中的应用，不仅利用了腰麻快速显效、止痛全面、用药较少等优点，又利用了硬膜外麻醉易于控制麻醉平面，可以连续给药，适应较长时间不同手术的特点，并且是一次性穿刺，减少穿刺次数和患者痛苦，具有很好的实用性。
参考文献
[1] 陈孝平，汪建平.外科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2014：6169.
[2] 陈正斌.腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的应用研究[J].吉林医学2014，57(04)：805806.
[3] 陈西平，腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉对高危剖宫产妇临床疗效对照研究[J].中国医药指南，2011，09(19)：5859.
[4] 温换月，腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的应用[J].基层医学论坛，2014，27(20)：26312632., 百拇医药(刘忠江)